Perioperatives Management - VAC-Stent

Die VAC-Stent Therapie ist eine geeignete Behandlungsmethode zur Therapie von kleinen bis mittelgroßen Defekten des oberen Gastrointestinaltraktes, ob nun spontan, postoperativ an einer Anastomose oder iatrogen in Folge eines endoskopischen oder operativen Verfahrens entstanden.

Da der VAC-Stent nur intraluminal platziert werden kann, ist es im Falle einer extraluminalen Höhle wichtig zu überprüfen, ob der Hohlraum unter intraluminaler Saugung kollabiert. Eine kontaminierte Höhle heilt nur, wenn sie optimal drainiert wird. Bei einer großen und/oder kontaminierten Höhle sollte zunächst eine endoskopische Vakuumtherapie mit einem intrakavitären Schwamm in Betracht gezogen werden. Sobald die Höhle kleiner geworden ist, kann auf einen VAC-Stent gewechselt werden.

Die Technik kann eingesetzt werden bei:

• Anastomoseninsuffizienz nach onkologischer gastroösophagealer Chirurgie
   
• Ösophagusfistel
   
• spontaner Ösophagusperforation im Rahmen eines Boerhaave-Syndroms
   
• Iatrogener/endoskopiebedingter Perforationen der Speiseröhre
  • infolge einer Ballondilatation von Stenosen oder bei Achalasie
  • bei/nach EMR/ESD (endoskopische Mukosaresektion/Submukoasdissektion)
  • bei transösophagealer Echokardiographie
  • bei der Einführung von Ernährungssonden und ähnlichem
     
• Trauma, einschließlich Fremdkörperingestion, Schussverletzung etc.
   
• Zweitlinientherapie nach vorheriger endoskopischer Behandlung mit SEMS, EVT oder einem Over-the-Scope-Clip (OTSC)
   
• präventive Anwendungen zur Reduktion der Anastomoseninsuffizienzrate, insbesondere bei potenziell hochriskanten Anastomosen nach einer Vorgeschichte von Chemotherapie oder Radiochemotherapie bei Ösophaguskarzinom
   
• Nahtinsuffizienzen entlang der Klammernaht nach bariatrischer Chirurgie, wie z. B. Sleeve-Gastrektomie oder Roux-en-Y-Magenbypass

Bemerkung 1: Der VacStent wurde ursprünglich für Undichtigkeiten nach Ösophagusresektion entwickelt, fand jedoch bald auch Anwendung bei Patienten mit Insuffizienzen nach bariatrischer Chirurgie.

Bemerkung 2: Bei einer Sleeve-Gastrektomie treten Insuffizienzen in der Regel entlang der Nahtreihe auf. Klammernaht-Leckagen sind am häufigsten im proximalen Drittel der Klammernaht (in etwa 85 % der Fälle) und seltener in der Mitte oder im distalen Abschnitt zu finden.

Empfehlung: Es wird empfohlen, den VAC-Stent so früh wie möglich einzusetzen, idealerweise zum Zeitpunkt der Diagnose, um die Bildung größerer Wundhöhlen und chronischer Fisteln zu verhindern.

• Klinisch instabile Patienten, die eine notfallmäßige Operation zur sofortigen Behandlung des septischen Fokus benötigen
   
• Patienten mit vollem Magen und/oder schwerem anhaltendem Erbrechen mit klinischen Anzeichen eines Ileus
   
• Patienten mit erforderlicher Vollantikoagulation oder Thrombozytopenie < 20.000/µl
   
• Defekt größer als der verfügbare Schwamm (>5 cm aufgrund der Schwammlänge)
   
• Patienten mit Leckagen, die endoskopisch nicht mit dem VAC-Stent erreichbar sind, z. B. bei einer Stenose (Ø Stent-Körper 14 mm, Ø Flansch 30 mm)
   
• zu geringer Abstand der Leckage zum proximalen Ösophagussphinkter
   
• kontaminierte extraluminale Kavität

Bemerkung: Bei einer großen und/oder kontaminierten Kavität (Ø > 2 cm) ist der VAC-Stent als alleinige Therapie nicht geeignet, insbesondere wenn kein weiter Zugang zum Ösophagus besteht. Zunächst sollte eine intrakavitäre EVT angewendet werden.

• signifikante Ischämie des Magenkonduits
   
• Kavität/Fistel mit direktem Kontakt zu großen Blutgefäßen oder den Atemwegen

Flexible Endoskopie

• Exploration des Defektes/Anastomose, Bestimmung des Abstands von der vorderen Zahnreihe
   
• Abschätzen der Defektgröße/-tiefe in Relation zum eingeführten Endoskop
   
• Beurteilung der Durchblutung der Anastomosenregion/des Conduits oder Interponats
   
• Beurteilung der lokalen Entzündungssituation

Kontrastmittel-Computertomografie mit wasserlöslichem oralem Kontrastmittel (Gastrografin)

• initial und im Verlauf der Behandlung zur Kontrolle von Schwammpositionierung und Fokussanierung
   
• Erfassung evtl. nicht-drainierter pleuraler und mediastinaler Luft- und Flüssigkeitsverhalte sowie begleitender pulmonaler Komplikationen

• Da Anastomoseninsuffizienzen oder andere Leckagen der Speiseröhre oft mit den thorakalen Höhlen in Verbindung stehen, sollte in diesen Fällen Pleuraergüsse über Thoraxdrainagen abgeleitet werden
   
• Bei Anzeichen einer Infektion Einleitung einer antibiotischen Therapie. In den meisten Fällen wird routinemäßig eine antibiotische Prophylaxe mit Piperacillin/Tazobactam für 5 – 7 Tage verabreicht
   
• Solange der VAC-Stent in situ ist, kann bei entsprechender Indikation eine Ernährungssonde durch den Stent gelegt werden